Medicina prepaga ¿qué prestaciones médicas cubren realmente?

La prestación médica prepaga consiste en  un  “adelanto del precio por servicios médicos”, mediante sistema  de cuotas  y ese servicio aparece como una situación jurídica futura definida, en cuanto a sus calidades y cualidades

El contrato de medicina prepaga se suscribe entre:

El “beneficiario”, que adquiere esa calidad al adherir al sistema la calidad de socio o asociado(cada una de estas empresas tiene su propia modalidad)

La “empresa prestadora de servicios” o “Ente Organizador”: se trata de empresas organizadoras de servicios, prestados por terceros.

Las personas físicas o jurídicas que efectivamente prestan el servicio: por ejemplo, médicos, odontólogos, etc.,y empresas bajo las más diversas formas, sanatorios, laboratorios, droguerías, que mediante “relación contractual” con los “entes organizadores”, se obligan a prestar distintos servicios.

El Beneficiario de estos contratos prepagos:

La calidad de “socio o asociado” se adquiere en forma inmediata; sin embargo, ello no es así respecto de la asignación del beneficio (carácter de beneficiarios), ya que se halla sujeto a ciertos condicionamientos.

Los más usuales y genéricos están relacionados con lo que se ha dado en denominar “plazo de espera” para acceder gradualmente a las distintas prestaciones de servicios, v.gr., desde las más simples, treinta días para el sistema de consultas médicas, hasta trescientos sesenta y cinco días para cirugía cardiovascular, etc.

Otra de las cuestiones relacionadas con la calidad de beneficiarios, es la suscripción de formularios preelaborados en el que se detallan las posibles enfermedades o dolencias que sufre o pueden aquejar al socio, previéndose la sanción de no alcanzar la cobertura de ciertos y determinados beneficios; si ocultara maliciosamente la situación de dolencia o enfermedad.

A estos formularios deben aplicárseles las mismas consecuencias que al contrato de adhesión o cláusulas predispuestas, es decir carecen de valor cuando violentan la buena fe del otro contratante y constituyen un claro ejercicio abusivo del derecho de contratar en mejores condiciones, mediante imposiciones.

El ente organizador de los servicios o empresa:

Se trata de formas “empresas”, las cuales revisten la “calidad de co-contratantes que, percibiendo cuotas mensuales, ofrecen un listado de servicios o coberturas médico-asistenciales y en general, se arrogan el derecho de modificar la cartilla de las prestaciones de servicios (profesionales y coberturas) por su sola voluntad.

Estas modificaciones jamás podrán  afectar las “prestaciones en curso” para el beneficiario; es decir se podrán aplicar a socios nuevos pero no a los que ya están adheridos al sistema.  En caso de que se afectaran las prestaciones en curso, el beneficiario tendría el derecho de rescindir el contrato con las consecuencias indemnizatorias correspondientes.

Los prestadores de Servicios

Se relaciona con la empresa organizadora de diferentes formas jurídicas.

En general, los contratos y cláusulas inherentes que ligan a la “empresa” y “prestadores” son desconocidos para los beneficiarios, que sólo cuentan con las dominantes “cartillas de servicios”, donde escuetamente se nomina a los prestadores y a veces se suele hacer alguna apreciación de los servicios prestados por éstos.

Al beneficiario le asiste el derecho de conocer –por lo menos en lo relativo a la calidad y cantidad de prestaciones- los contratos suscriptos con esas finalidades, cosa que en la realidad no ocurre.  Esto es importante porque puede resultar que los socios vean frustradas sus expectativas cuando esos contratos cuando estos contratos prevén cláusulas de rescisión sin causa a favor de los prestadores o extinción anticipada por causas determinadas.

Contenido de los servicios y exclusiones abusivas.

– Estas empresas, generalmente, establecen un listado de prestaciones, excluidas ab initio del contrato, así como otras posibilidades de exclusiones futuras.

La cuestión es sumamente espinosa y delicada, de ahí que debamos ser sumamente prudentes en su consideración.

Si las exclusiones ab initio, son informadas fehaciente y detalladamente al inicio son válidas. Dejamos a salvo la circunstancia que de su redacción es totalmente confusa; en tal caso debe interpretarse contra el predisponente; es decir a favor del asociado.

Serán válidas cuando ellas deriven de situaciones ajenas a la empresa organizadora, por ejemplo, destrucción de un sanatorio por caso fortuito. La prudencia indica que la prestación excluida debe ser juzgada con extrema rigurosidad.

También me inclino por la invalidez de ciertas exclusiones en como por ejemplo “lesiones derivadas de catátrofes naturales”, “tentativas de suicidio”, “lesiones provocadas; atentados u otras alteraciones de la paz”, “quemaduras en más de un 30% de la superficie corporal, etc.

Subrogación de los derechos del beneficiario en caso de accidentes

.-Las empresas han incluído “cláusulas de subrogación en casos de accidentes”, ello funciona de la siguiente manera: en los supuestos de accidentes imputables a terceros, la empresa se reserva el derecho de requerir de quienes resultaren responsables, los gastos ocasionados por el tratamiento realizado, a cuyos efectos se requerirá a la víctima o su derechohabiente, toda información y colaboración que esté a su alcance para posibilitar el ejercicio de ese derecho.

Estas cláusulas son nulas, en razón de los siguientes fundamentos:

En primer lugar, son impuestas al socio como cláusulas de adhesión; en segundo lugar, el beneficiario paga, por la atención médica, que son la “contraprestación” del servicio; por consiguiente el derecho a reclamar al tercero responsable por los daños es parte de su reembolso del gasto, que al ser cedido a la empresa resulta en una doble contraprestación del mismo beneficiario: la cuota y el reembolso del tercero.

Responsabilidad de la empresa.

Habrá responsabilidad de la empresa ante el “incumplimiento del contrato del servicio de salud”, ya esté previsto que lo haga por sí o por terceros subcontratados.  En la que encontramos:

Obligación de seguridad: “…sobre la institución asistencial -sanatorio- pesa una responsabilidad directa con relación al paciente, que descansa en la existencia de una obligación principal de prestar asistencia por medio de los facultativos del cuerpo médico”  (CNCiv, Sala C, 8/5/81, ED, 94-578).

Responsabilidad refleja: ha sido sostenida en reiterados fallos por la Cámara Civil: “Si la clínica pertenece a una mutualidad obligada a prestar asistencia médica a sus afiliados, la deficiente atención facultativa provista por esa clínica comprometería su responsabilidad, toda vez que el obrar de los médicos se identificaría con el de la persona jurídica o asociación.

Obras consultadas: Ghersi Contratos,

Mosset Iturraspe, Contratos

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